U bent hier: Home Hummel ZUIDHORuN Aanmelding
Aanmeldformulier teamloop ZUIDHORuN
  1. Naam Team(*)
    Ongeldige invoer
  2. Contactpersoon(*)
    Ongeldige invoer, alleen letters toegestaan!
  3. Adres(*)
    Ongeldige invoer
  4. Postcode(*)
    Ongeldige invoer
  5. Woonplaats(*)
    Ongeldige invoer
  6. Telefoonnummer(*)
    Ongeldige invoer, alleen cijfers
  7. Banknummer(*)
    Ongeldige invoer, alleen cijfers
  8. Emailadres(*)
    Ongeldige invoer
  9. Jeugdteam(*)
    Ongeldige invoer
  10. Deelname op eigen risico.

    Inschrijfgeld bedraagt € 55,00. Jeugdteams (alle lopers zijn geboren na 22-09-1996) krijgen een korting van €35. Door inschrijving gaat men akkoord dat Stichting Loopgebeurn Zuidhorn het inschrijfgeld automatisch van bovenstaand bankrekeningnummer afschrijft.

  11. Deelnemer 1
  12. Voornaam(*)
    Ongeldige invoer, alleen letters
  13. Achternaam(*)
    Ongeldige invoer, alleen letters
  14. Geslacht(*)
    Ongeldige invoer
  15. Adres(*)
    Ongeldige invoer
  16. Postcode(*)
    Ongeldige invoer
  17. Geboortedatum(*)
    Ongeldige invoer
  18. Eigen Chip?(*)
    Ongeldige invoer
  19. Chipcode
    Ongeldige invoer
    Alleen invullen indien eigen chip

  20. Deelnemer 2
  21. Voornaam(*)
    Ongeldige invoer, alleen letters
  22. Achternaam(*)
    Ongeldige invoer, alleen letters
  23. Geslacht(*)
    Ongeldige invoer
  24. Adres(*)
    Ongeldige invoer
  25. Postcode(*)
    Ongeldige invoer
  26. Woonplaats(*)
    Ongeldige invoer
  27. Geboortedatum(*)
    Ongeldige invoer
  28. Eigen Chip?(*)
    Ongeldige invoer
  29. Chipcode
    Ongeldige invoer
    Alleen invullen indien eigen chip

  30. Deelnemer 3
  31. Voornaam(*)
    Ongeldige invoer, alleen letters
  32. Achternaam(*)
    Ongeldige invoer, alleen letters
  33. Geslacht(*)
    Ongeldige invoer
  34. Adres(*)
    Ongeldige invoer
  35. Postcode(*)
    Ongeldige invoer
  36. Woonplaats(*)
    Ongeldige invoer
  37. Geboortedatum(*)
    Ongeldige invoer
  38. Eigen Chip?(*)
    Ongeldige invoer
  39. Chipcode
    Ongeldige invoer
    Alleen invullen indien eigen chip

  40. Deelnemer 4
  41. Voornaam
    Ongeldige invoer, alleen letters
  42. Achternaam
    Ongeldige invoer, alleen letters
  43. Geslacht
    Ongeldige invoer
  44. Adres
    Ongeldige invoer
  45. Postcode
    Ongeldige invoer
  46. Woonplaats
    Ongeldige invoer
  47. Geboortedatum
    Ongeldige invoer
  48. Eigen Chip?
    Ongeldige invoer
  49. Chipcode
    Ongeldige invoer
    Alleen invullen indien eigen chip

  50. Deelnemer 5
  51. Voornaam
    Ongeldige invoer, alleen letters
  52. Achternaam
    Ongeldige invoer, alleen letters
  53. Geslacht
    Ongeldige invoer
  54. Adres
    Ongeldige invoer
  55. Postcode
    Ongeldige invoer
  56. Woonplaats
    Ongeldige invoer
  57. Geboortedatum
    Ongeldige invoer
  58. Eigen Chip?
    Ongeldige invoer
  59. Chipcode
    Ongeldige invoer
    Alleen invullen indien eigen chip